Come ridurre l’esposizione ai raggi in Medicina

L’uso dei raggi ionizzanti resta fondamentale in Medicina: per le indagini radioscopiche, per la radioterapia utilizzata nella cura di alcuni tumori, per i protocolli di medicina nucleare. Tuttavia per non sprecare le opportunità collegate all’uso della tecnologia fluoroscopica, tra l’altro in continua evoluzione con l’obiettivo di ridurre sempre di più il rischio di danni e di effetti collaterali, bisogna alzare al massimo il livello di protezione dei pazienti, dei medici e del personale sanitario.

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Cosa significa un’esposizione “più bassa possibile”

Il principio che devi guidare qualsiasi esposizione ai raggi in Medicina è contenuto nell’acronimo ALARA, As Low As Reasonably Achievable: deve essere realizzata, sempre e comunque, al livello minimo necessario per ottenere informazioni diagnostiche utili o per il trattamento. Questo significa usare le tecnologie più avanzate, ottimizzare tempi e procedure dei trattamenti, non ripetere le indagini più volte e inutilmente.

Decalogo per ridurre l’esposizione radiologica

La Società Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC), consultando i massimi esperti italiani in materia, ha stilato un decalogo molto puntuale e pratico su Come proteggersi durante gli interventi e i trattamenti che implicano l’uso dei raggi.

Requisiti essenziali dell’apparecchiatura. Serve un generatore potente, in grado quindi di produrre un fascio Rx a regime impulsato, abbinato anche ad un elevato frame rate quando necessario. Il sistema regoli automaticamente i parametri espositivi (tensione, corrente, durata degli impulsi ecc.) in funzione dalla corporatura del paziente.
Filtri aggiuntivi. Un sistema radiologico dotato di un potente generatore permette l’utilizzo di filtrazioni aggiuntive (tipicamente combinazioni Al 1.0 mm e Cu da 0.1a 0.9 mm). L’effetto della filtrazione aggiuntiva consiste nella marcata riduzione della radiazione molle dello spettro di Bremsstrahlung del fascio Rx. Quest’ultima aumenta la dose alla cute del paziente senza concorrere alla formazione dell’immagine.
Riduzione del frame-rate. Il valore nominale del frame-rate deve essere pari a 25-30 fotogrammi al secondo (fps) fino a 3 fps, in base alla qualità dell’immagine richiesta. Il frame-rate dovrebbe essere impostato il più basso possibile. La maggior parte delle manovre elettrofisiologiche possono essere facilmente eseguite con 3 fps, e spesso 1 fps può essere sufficiente.
Modificare le impostazioni e il grado di collimazione durante tutta la procedura. Usare i filtri, ridurre l’uso della proiezione obliqua anteriore sinistra (LAO) durante procedure di ablazione poiché porta ad una dose maggiore del 40-50% per i pazienti rispetto all’obliqua anteriore destra (RAO) (perché l’irraggiamento di tessuti radioopachi come la colonna vertebrale e il tessuto cardiaco portano inevitabilmente ad un aumento del rateo di dose da parte del sistema radiogeno).
Utilizzare la scopia cercando di evitare l’uso di grafia.
Durante l’uso di grafia la dose erogata nell’unità di tempo è indicativamente 10 volte superiore rispetto all’uso di fluoroscopia.
Corretto posizionamento del paziente e del sistema radiogeno. Il detettore va posizionato sopra il paziente supino, il più possibile vicino alla cute dello stesso. Si ottiene in tal modo una buona qualità dell’immagine, contenendo al contempo la radiazione diffusa verso gli operatori. Con l’intento di assicurare un’agevole manovrabilità del sistema radiogeno, l’isocentro dell’apparecchiatura va inoltre posizionato in prossimità della regione anatomica investigata.
Evitare l’uso di radiazioni a livello di organi e/o tessuti radiosensibili. Evitare lo screening della zona pelvica durante l’avanzamento dei cateteri dall’inguine, soprattutto nelle giovani donne.
La protezione del medico e del personale di sala. La protezione è di cruciale importanza per la riduzione dell’esposizione, e deve essere realizzata a diversi livelli (uso dei sistemi protezione: camice piombato, occhiali piombati, collare piombato, uso barriere, cabina o sistema di protezione dell’operatore sospeso).
Inserire il dato di esposizione radiologica nel referto finale della procedura. Il monitoraggio del dato dosimetrico è essenziale in un’ottica di riduzione dell’esposizione dei pazienti e degli operatori. E’ auspicabile che il valore del prodotto dose per area venga comunicato al paziente ed al team di sala a fine procedura, nonché registrato in un apposito archivio. Il feedback quotidiano è infatti la miglior motivazione per tendere, in un’ottica di miglioramento continuo, ad un uso sempre più appropriato delle radiazioni.
Utilizzare i sistemi di navigazione non fluoroscopia. Sfruttare al massimo la loro capacità di navigare nelle camere cardiache senza bisogno dell’uso di radiazioni, specialmente nei pazienti più giovani.

Chi emette più raggi

Le radiografie sono gli esami maggiormente erogati in Radiologia e consistono nell’acquisizione di immagini attraverso l’emissione di radiazioni ionizzanti: la parte anatomica soggetta a esame viene posta tra il tubo radiogeno (che genera ed eroga i raggi X) e il sistema di rilevazione (che riceve e “legge” i raggi). La Tac è invece un esame più approfondito, che dura pochi minuti: il paziente viene prima posizionato sul lettino dal tecnico di Radiologia e istruito sulle varie fasi dell’esame in modo che possa essere il più collaborativo possibile. Risulta infatti assolutamente necessaria la perfetta immobilizzazione del paziente per evitare artefatti da movimento che andrebbero a inficiare la qualità dell’immagine. I rischi legati alle dosi sono tali sia per la radiografia sia per la TAC, chiaramente con dei dosaggi diversi. Diciamo che il rapporto va da 1-6 a 1-8 tra raggi e TAC, quindi quest’ultima dà delle dosi di radiazioni da 6 a 8 volte superiori.

Tecnologie avanzate nelle apparecchiature radiologiche

Le tecnologie più avanzate continuano a ridurre i rischi da esposizioni durante l’uso delle apparecchiature radiologiche. In particolare segnaliamo le seguenti evoluzioni:

Tomografia computerizzata (TC) a bassa dose: le moderne apparecchiature di TC permettono di eseguire scansioni con dosi inferiori di radiazioni rispetto ai sistemi precedenti. Tecniche come la low-dose CT e l’uso di algoritmi di ricostruzione avanzata permettono di migliorare la qualità delle immagini riducendo la quantità di radiazioni.
Radiografie digitali: la radiografia digitale, rispetto alla tradizionale radiografia a film, permette una riduzione significativa della dose di radiazioni, poiché le immagini vengono acquisite più rapidamente e con una sensibilità maggiore.
Tecniche di imaging a risonanza magnetica (RM) e ultrasuoni: queste tecniche non utilizzano radiazioni ionizzanti, rappresentando una valida alternativa a raggi X e TC in alcune situazioni diagnostiche.

Radioterapia mirata

Nel trattamento di alcune forme di cancro, la radioterapia è una tecnica molto efficace, ma comporta anche rischi di danni ai tessuti sani circostanti. Per ridurre questi rischi, vengono utilizzate tecniche di radioterapia sempre più precise:

Radioterapia con modulazione dell’intensità (IMRT): questa tecnica permette di adattare la forma e l’intensità del fascio di radiazioni al contorno del tumore, riducendo l’esposizione ai tessuti sani.
Terapia protonica: l’uso di protoni al posto dei tradizionali raggi X consente di concentrarsi con maggiore precisione sulla zona da trattare, limitando l’effetto collaterale sui tessuti circostanti.

Lo specialista in fisica medica

Non è soltanto l’anno di costruzione di un’apparecchiatura radiologica a dare garanzie o meno sulla sua qualità. Ci sono diversi aspetti da valutare, anche rispetto alla continua evoluzione della tecnologia, e per questo una legge (101/2020) prevede che sia uno specialista in fisica medica a esprimere, periodicamente, le sue valutazioni sulle qualità tecniche, con i relativi possibili rischi, degli strumenti utilizzati. E sulla base di questo giudizio, la struttura sanitaria, ospedale o clinica che sia, deve procedere all’ammodernamento dell’impianto.