La fluoxetina rappresenta un farmaco antidepressivo di primaria importanza, classificato all’interno della categoria degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
Questa molecola agisce inibendo specificamente la ricaptazione della serotonina a livello neuronale.
In Italia, diverse aziende farmaceutiche commercializzano la fluoxetina, tra cui EG S.p.A., Sandoz GmbH, DOC Generici, Ratiopharm ed Eli Lilly, quest’ultima nota per il marchio Prozac.
La fluoxetina ha segnato una svolta significativa nella terapia dei disturbi depressivi, essendo stata scoperta dalla società Eli Lilly e approvata per l’uso medico negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 1987.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riconosce la fluoxetina come un farmaco fondamentale per gestire i disturbi depressivi e ne sottolinea l’importanza a livello globale per la gestione di bisogni sanitari fondamentali legati alla salute mentale.
Inoltre, il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) italiano, lo ha classificato come farmaco rimborsabile (fascia A). Ma cerchiamo di capire un po’ meglio di cosa si tratta e quali sono i suoi usi specifici.
Indice degli argomenti
Formati di vendita in Italia
La fluoxetina è disponibile in Italia in diverse formulazioni per via orale. Le capsule rigide sono una delle forme più comuni, generalmente dosate a 20 mg.
Le compresse solubili costituiscono un’altra opzione, anch’esse tipicamente dosate a 20 mg. Queste compresse possono essere deglutite intere o disciolte in acqua, facilitandone l’assunzione per alcuni pazienti.
Nomi commerciali associati a questa formulazione sono Fluoxeren, Prozac e Fluoxetina Ratiopharm.
Infine, la fluoxetina è disponibile anche come soluzione orale con una concentrazione di 20 mg per 5 ml.
La soluzione orale è generalmente confezionata in flaconi da 60 ml e commercializzata con nomi come Fluoxetina DOC Generici e Fluoxeren.
Composizione chimica
Il principio attivo della fluoxetina è il fluoxetina cloridrato. Nella maggior parte delle formulazioni, come nelle capsule di Fluoxetina Sandoz GmbH, ogni unità contiene una quantità di fluoxetina cloridrato equivalente a 20 mg di fluoxetina base.
Oltre al principio attivo, le diverse formulazioni di fluoxetina contengono una serie di eccipienti, la cui composizione varia a seconda del produttore e della forma farmaceutica.
Ad esempio, le capsule rigide di Fluoxetina Sandoz GmbH contengono dimeticone 350 e amido di mais pregelatinizzato, mentre l’involucro è costituito da gelatina, titanio diossido (E 171), ossido di ferro giallo (E 172) e patent blu V (E 131).
Le capsule di Prozac presentano una composizione simile nell’involucro, ma utilizzano amido di mais fluido e dimeticone come eccipienti interni e un inchiostro nero commestibile per la stampa.
La variabilità degli eccipienti tra le diverse formulazioni e marche di fluoxetina riveste un’importanza clinica significativa, soprattutto per i pazienti con allergie o sensibilità note a specifici ingredienti inattivi.
La consultazione del foglietto illustrativo del prodotto specifico è pertanto fondamentale per identificare potenziali allergeni o sostanze che potrebbero interagire con altre condizioni mediche preesistenti.
Indicazioni terapeutiche
La fluoxetina è indicata per il trattamento di diverse condizioni psichiatriche sia negli adulti che nella popolazione pediatrica.
Negli adulti (di età uguale o superiore a 18 anni), le indicazioni terapeutiche principali includono episodi di:
- Depressione maggiore,
- Disturbo ossessivo compulsivo (DOC),
- Bulimia nervosa.
Nel trattamento della bulimia nervosa, la fluoxetina è specificamente indicata in associazione alla psicoterapia per la riduzione dell’alimentazione incontrollata e delle condotte di eliminazione.
Per i bambini e gli adolescenti (da 8 anni in poi), la fluoxetina è approvata per il trattamento degli episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave, qualora la depressione non abbia risposto adeguatamente alla psicoterapia dopo 4-6 sedute.
È fondamentale sottolineare che in questa fascia d’età, il trattamento con fluoxetina deve sempre essere associato a una contemporanea psicoterapia.
Oltre alle indicazioni approvate, la fluoxetina viene talvolta utilizzata “off-label” in Italia per il trattamento di disturbi d’ansia, come il disturbo d’ansia generalizzato, gli attacchi di panico e la fobia sociale.
Ad ogni modo, la decisione di utilizzare la fluoxetina per indicazioni non approvate spetta al medico curante, che valuterà attentamente il rapporto rischio-beneficio per il singolo paziente.
Meccanismo d’azione
Il meccanismo d’azione primario della fluoxetina si basa sull’inibizione selettiva della ricaptazione della serotonina (5-HT) a livello della sinapsi nervosa.
La fluoxetina agisce legandosi al trasportatore della serotonina (SERT), una proteina responsabile del riassorbimento della serotonina dallo spazio sinaptico all’interno del neurone presinaptico.
A dosi terapeutiche, la fluoxetina presenta un’elevata affinità per la serotonina, ma una scarsa affinità per i trasportatori di altri neurotrasmettitori come la noradrenalina e la dopamina.
Bloccando l’azione del SERT, la fluoxetina impedisce che la serotonina rilasciata nel vallo sinaptico venga rapidamente riassorbita, determinando un aumento della sua concentrazione e della sua disponibilità per legarsi ai recettori postsinaptici.
Questo incremento della segnalazione serotoninergica è ritenuto il meccanismo principale attraverso il quale la fluoxetina esercita i suoi effetti terapeutici nei disturbi depressivi, nel disturbo ossessivo compulsivo e nella bulimia nervosa.
A livello temporale, l’azione della fluoxetina sulla sinapsi serotoninergica si articola in una fase acuta e in una fase cronica.
Si ritiene che questi cambiamenti adattativi a lungo termine siano fondamentali per la stabilizzazione dell’umore e per la persistenza degli effetti terapeutici degli antidepressivi SSRI.
È importante notare che l’effetto terapeutico completo della fluoxetina si manifesta generalmente dopo 2-4 settimane dall’inizio del trattamento e può richiedere anche 10-12 settimane nei pazienti con disturbo ossessivo compulsivo.
Questo ritardo nell’insorgenza dell’effetto terapeutico è una caratteristica comune degli antidepressivi SSRI e deve essere comunicato chiaramente ai pazienti.
Oltre alla sua azione primaria sul sistema serotoninergico, la fluoxetina interagisce anche con altri sistemi neurotrasmettitoriali.
È stato osservato che la fluoxetina e il suo metabolita attivo, la nor-fluoxetina, sono in grado di aumentare le concentrazioni cerebrali di allopregnanolone, un potente agonista dei recettori GABA-A, noti per i loro effetti ansiolitici.
Questa interazione potrebbe contribuire all’efficacia della fluoxetina nel trattamento di alcuni disturbi d’ansia.
La comprensione completa del meccanismo d’azione della fluoxetina, inclusi i suoi effetti secondari su altri sistemi neurotrasmettitoriali, è fondamentale per ottimizzare il suo utilizzo clinico e per comprendere appieno la sua efficacia e i suoi potenziali effetti collaterali.
Uso e dosaggio
Le compresse possono essere assunte intere o disciolte in acqua. Le capsule, invece, devono essere deglutite intere, senza essere masticate o aperte.
La soluzione orale deve essere dosata accuratamente utilizzando l’apposita siringa o il misurino fornito nella confezione.
La fluoxetina può essere assunta in dose singola o frazionata, indipendentemente dai pasti. Alcuni medici raccomandano l’assunzione al mattino per minimizzare il rischio di insonnia.
Qualora la dose giornaliera prescritta superi i 20 mg, può essere consigliabile suddividerla in due somministrazioni, ad esempio a colazione e a pranzo.
In caso di sovradosaggio, i sintomi possono includere nausea, vomito, convulsioni e disfunzioni cardiovascolari. Il trattamento è principalmente sintomatico e di supporto, e può includere l’uso di carbone attivo.
Depressione
Per il trattamento della depressione maggiore negli adulti e negli anziani, la dose iniziale raccomandata è di 20 mg al giorno.
Se necessario, la dose può essere gradualmente aumentata fino a un massimo di 60 mg al giorno, con particolare cautela negli anziani, dove la dose massima raccomandata è generalmente di 40 mg al giorno.
La durata del trattamento per la depressione maggiore è di almeno 6 mesi per assicurare la remissione dei sintomi.
Disturbo ossessivo compulsivo (DOC)
Nel disturbo ossessivo compulsivo (DOC), la dose raccomandata per adulti e anziani è di 20 mg al giorno. In caso di risposta terapeutica insufficiente dopo due settimane, la dose può essere aumentata gradualmente fino a un massimo di 60 mg al giorno. L’efficacia a lungo termine nel DOC oltre le 24 settimane non è stata dimostrata.
Bulimia nervosa
Per la bulimia nervosa, la dose raccomandata negli adulti e negli anziani è di 60 mg al giorno, somministrata in unica dose al mattino. L’efficacia a lungo termine nella bulimia nervosa oltre i 3 mesi non è stata dimostrata.
Bambini
Nei bambini e negli adolescenti (dopo gli 8 e fino ai 18 anni) con episodi di depressione maggiore da moderata a grave, il trattamento deve essere iniziato e monitorato sotto la supervisione di uno specialista. La dose iniziale è di 10 mg al giorno, preferibilmente utilizzando la soluzione orale. Dopo una o due settimane, la dose può essere aumentata a 20 mg al giorno.
Si raccomanda cautela nell’aumentare la dose, che generalmente non deve superare i 40 mg al giorno, con una dose massima raccomandata di 60 mg al giorno.
Nei pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, la necessità di continuare la terapia deve essere rivalutata dopo 6 mesi.
È importante sottolineare che queste sono indicazioni generali e che il dosaggio specifico deve essere sempre stabilito dal medico curante in base alle esigenze individuali del paziente.
Precauzioni
L’uso della fluoxetina richiede particolare attenzione in alcune categorie di pazienti e in presenza di specifiche condizioni mediche.
È necessario usare cautela in pazienti con anamnesi di convulsioni e la somministrazione dovrebbe essere evitata in pazienti con disturbi convulsivi instabili o epilessia non controllata.
I pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati durante il trattamento. In caso di comparsa o aumento della frequenza di convulsioni, è necessario interrompere immediatamente il trattamento.
Nei pazienti con disfunzione epatica o renale, la fluoxetina deve essere somministrata con cautela e potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio, con dosi inferiori o meno frequenti.
Nei pazienti con diabete, il trattamento con fluoxetina può alterare il controllo glicemico, rendendo necessario un aggiustamento della dose di insulina o degli ipoglicemizzanti orali.
È inoltre richiesta cautela in pazienti con malattie cardiache, in particolare in presenza di sindrome congenita del QT lungo o altre condizioni predisponenti ad aritmie.
Un aspetto cruciale da considerare è il rischio di ideazione e comportamento suicidario, che può essere aumentato, specialmente nei giovani adulti all’inizio del trattamento o in seguito a variazioni del dosaggio.
È fondamentale monitorare attentamente i pazienti per eventuali peggioramenti dell’umore o comparsa di pensieri suicidari.
L’uso concomitante di fluoxetina con altri farmaci che aumentano i livelli di serotonina, come gli inibitori della monoaminossidasi (IMAO), i triptani, il litio, il tramadolo e l’Erba di San Giovanni, può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente grave.
Durante il trattamento con fluoxetina, è possibile lo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione interna di irrequietezza e dal bisogno di muoversi frequentemente.
È stato anche osservato un aumento del rischio di emorragie, come ecchimosi o sanguinamenti a livello gastrointestinale o ginecologico.
In rari casi, può verificarsi iponatriemia, una diminuzione dei livelli di sodio nel sangue, soprattutto nelle donne anziane e nei pazienti in terapia con diuretici.
Nei pazienti con glaucoma ad angolo stretto, è necessario usare cautela, poiché la fluoxetina può causare midriasi (dilatazione pupillare).
In pazienti trattati con fluoxetina che ricevono terapia elettroconvulsiva (TEC), sono stati segnalati rari casi di convulsioni prolungate, pertanto si raccomanda cautela in questa associazione.
Gravidanza
L’uso di fluoxetina in gravidanza richiede cautela, specialmente nelle ultime fasi, a causa del potenziale rischio di effetti neonatali come irritabilità, tremore, ipotonia, pianto persistente e difficoltà nell’alimentazione o nel sonno.
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati più comunemente riportati nei pazienti trattati con fluoxetina sono:
- Cefalea,
- Nausea,
- Insonnia,
- Affaticamento,
- Diarrea.
Altri effetti indesiderati comuni comprendono:
- Diminuzione dell’appetito e alterazioni del gusto,
- Ansia,
- Nervosismo,
- Irrequietezza,
- Tensione,
- Riduzione della libido,
- Disturbi del sonno e sogni anormali,
- Difficoltà di concentrazione,
- Capogiri,
- Sonnolenza,
- Tremore,
- Visione offuscata,
- Palpitazioni,
- Vampate di calore,
- Vomito,
- Indigestione,
- Secchezza delle fauci,
- Eruzioni cutanee, orticaria e/o prurito,
- Sudorazione eccessiva,
- Dolori articolari,
- Aumento della frequenza urinaria,
- Sanguinamenti ginecologici,
Oltre a disfunzione erettile e problemi di eiaculazione.
Effetti indesiderati non comuni:
- Ideazione e comportamento suicidario,
- Ecchimosi.
In rari casi, sono state segnalate reazioni allergiche gravi, convulsioni, episodi maniacali, prolungamento dell’intervallo QT, aritmie ventricolari e iponatriemia. Altri effetti rari comprendono:
- Mialgia,
- Tinnito,
- Ritenzione urinaria,
- Alterazioni della frequenza urinaria,
- Priapismo,
- Galattorrea,
- Aumento dei livelli di prolattina,
- Alopecia,
- Disfemia.
È importante notare che l’intensità e la frequenza degli effetti indesiderati possono diminuire con la prosecuzione del trattamento e generalmente non portano all’interruzione della terapia.
Tuttavia, è fondamentale che i pazienti segnalino al proprio medico qualsiasi effetto indesiderato persistente o grave.
Controindicazioni
La fluoxetina non deve essere utilizzata nel trattamento di bambini di età inferiore agli 8 anni.
L’uso della fluoxetina è controindicato in pazienti con nota ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti presenti nella formulazione. Una reazione allergica può manifestarsi con eruzione cutanea, prurito, gonfiore del viso o delle labbra e difficoltà respiratorie.
La fluoxetina è inoltre controindicata in associazione con inibitori irreversibili non selettivi della monoaminossidasi (IMAO), come l’iproniazide e la tranilcipromina, a causa del rischio di sindrome serotoninergica grave o potenzialmente letale.
L’associazione con metoprololo utilizzato in caso di insufficienza cardiaca è un’altra controindicazione nota, in quanto può aumentare il rischio di effetti indesiderati, inclusa una eccessiva diminuzione della frequenza cardiaca.
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